
Asegurado 1
Fecha Nacimiento: dd
mm
aaaa
Sexo

Fumador
Si
No

Cobertura embarazo y parto
Si
No

Es extranjero comunitario sin tarjeta de residencia
Si
No

Asegurado 2
Fecha Nacimiento: dd
mm
aaaa
Sexo

Fumador Si
No

Cobertura embarazo y parto Si
No

Es extranjero comunitario sin tarjeta de residencia Si
No

Asegurado 3
Fecha Nacimiento: dd
mm
aaaa
Sexo

Fumador Si
No

Cobertura embarazo y parto Si
No

Es extranjero comunitario sin tarjeta de residencia Si
No

Asegurado 4
Fecha Nacimiento: dd
mm
aaaa
Sexo

Fumador Si
No

Cobertura embarazo y parto Si
No

Es extranjero comunitario sin tarjeta de residencia Si
No

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