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Asegurado 1

Fecha Nacimiento: dd mm aaaa Sexo

Fumador Si No

Cobertura embarazo y parto Si No

Es extranjero comunitario sin tarjeta de residencia Si No

Asegurado 2

Fecha Nacimiento: dd mm aaaa Sexo

Fumador Si No

Cobertura embarazo y parto Si No

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Asegurado 3

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Asegurado 4

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