BMI - Formulario de Automovil

Datos del Vehículo

Tipo de vehículo Marca

Modelo Nº Puertas

Combustible Tipo Matricula

Cilindrada C.C. Pais vehiculo

Fecha Matriculación: mm/aaaa / Matricula

Solo para Motocicletas y similares:
Tipo de vehículo Marca

Datos del Conductor

Sexo

Estado Civil

Nombre

D.N.I.

e-mail

Telefono

Codigo Postal

Fecha Nacimiento: dd mm aaaa

Fecha Permiso:

dd mm aaaa

Propietario del vehiculo

Conductor habitual

En caso de varios conductores especifique el de menor Edad y/o Experiencia:

Edad Años de Carnet

Datos del Seguro

Tiene seguro en la actualidad

Si No

Compañia Aseguradora

Años asegurado

Bonificación %

Numero de Poliza

Observaciones